病気やけがの治療を受けたとき(療養の給付)

病気やけがでお医者さんにかかるときは、窓口に保険証を提示すれば、かかった医療費の1割、2割または3割の負担で受診できます。

入院したときの食事代等（入院時食事（生活）療養費）

入院したときの食事代等は、定められた費用（標準負担額）を自己負担することになります。

世帯全員が住民税非課税（低所得者Ⅰ・Ⅱ）の場合は、入院の際に「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となりますので、市（区）町村の担当窓口に申請してください。

※1　指定難病患者の方は280円です。また、平成28年3月31日において既に1年を超えて精神病床に入院しており、平成28年4月1日以降も引き続き入院している方は260円です。

※2　低所得者Ⅱに該当し、過去12か月で入院日数が90日（低所得者IIの区分の認定を受けている期間に限ります。）を超える場合は、お住まいの市（区）町村の担当窓口で長期入院該当申請をしてください。

入院時生活療養費（医療療養病床に入院したとき）

医療療養病床は、保険医療機関における、急性期を脱し長期の療養を必要とする方のための病床です。

医療療養病床に入院したときは、食費と居住費の定められた費用（標準負担額）を負担することになります。「居住費」は、療養病床に入院している時の光熱水費相当額の負担分です。

※1　健康保険法施行規則第62条の3第4号の規定に基づき、厚生労働大臣が定める者（平成18年厚生労働省告示第488号）。例えば人工呼吸器、中心静脈栄養等を要するなど、密度の高い医学的な管理が必要な方、回復期リハビリテーション病棟に入院している方などのことです。

※2　保健医療機関の施設基準等により450円の場合もあります。

※3　指定難病患者の方は280円です。また、平成28年3月31日において既に1年を超えて精神病床に入院しており、平成28年4月1日以降も引き続き入院している方は 260円です。

※4　低所得者Ⅱに該当し、過去12か月で入院日数が90日（低所得者IIの区分の認定を受けている期間に限ります。）を超える場合は、お住まいの市（区）町村の担当窓口で長期入院該当申請をしてください。

1か月に支払った自己負担額が高額になったとき(高額療養費)

1か月(同じ月内)の医療費の自己負担額が高額になった場合には、申請して認められると、下記の自己負担限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。

※下記の「低所得者Ⅰ・Ⅱ」の方で、入院及び外来での窓口負担額を自己負担限度額までとするには、「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となりますので、市（区）町村の担当窓口に申請してください。

※ 下記の「現役並み所得者I(課税所得145万円以上)」、「現役並み所得者II(課税所得380万円以上)」の方で、入院及び外来での窓口負担額を自己負担限度額までとするには、「限度額適用認定証」が必要となりますので、市(区)町村の担当窓口に申請してください。

「自己負担限度額」(月額)

※1 「限度額適用認定証」の交付を受けることができます。

※2 【】内は、過去12か月以内に高額療養費の該当が3回以上あった場合4回目以降の額となります。

※3 1年間（8月～翌7月）の外来自己負担額合計が144,000円を超えた場合も高額療養費が支給されます（現役並み所得を除く）。

※4 75歳になって後期高齢者医療制度に移行する月は、自己負担限度額は、国保などそれまで加入していた医療保険と後期高齢者医療保険それぞれの本来額の2分の1となります。

窓口負担割合が2割となる方の負担を抑える配慮措置

令和4年10月1日から令和7年9月30日までの間は、2割負担となる方について、1 か月の外来医療の窓口負担割合の引き上げに伴う負担増加額を 3,000円までに抑えます(入院の医療費は対象外です)。
同一の医療機関での受診については、上限額以上窓口で支払わなくてよい取扱いとなり、そうでない場合では、1か月の負担増を 3,000 円までに抑えるための差額を後日高額療養費として払い戻します。

【配慮措置が適用される場合の計算方法】

例：1ヶ月の外来医療費全体額が50,000円の場合

1年間に支払った自己負担額が高額になったとき(高額介護合算療養費)

8月から翌年7月までの1年間に、医療保険と介護保険の両方の自己負担額（同一世帯の被保険者も含めて）の合計が下記の限度額を超えた場合に、申請して認められると、限度額を超えた分が高額介護合算療養費として支給されます。

「自己負担限度額」

年額：各年8月〜翌年7月

※支給総額が500円を超えない場合は対象になりません。

※低所得者Ⅰで介護保険の受給者が複数いる世帯の場合は、介護保険分は低所得者Ⅱの限度額が適用になります。

訪問看護を利用したとき(訪問看護療養費)

被保険者は、医師の指示で訪問看護を利用したときは、負担区分に応じた自己負担額(1割、2割または3割)が必要となります

医療費等を全額自己負担したとき(療養費等の支給)

次のような場合で、医療費の全額を支払ったとき、市(区)町村の担当窓口に申請して認められると保険給付分の払い戻しを受けることができます。

• 急病などで保険証を持たずに受診したとき
• 海外渡航中に治療を受けたとき(渡航中の急な病気やケガなどの場合)
• 医師が必要と認めたコルセットなどの補装具代がかかったとき
• 医師が必要と認めたあんま・はり・きゅうなどの施術を受けたとき
• 骨折やねんざなどで、保険診療を扱っていない柔道整復師の施術を受けたとき
• 輸血のために生血を求めたとき
• 移動困難な患者が医師の指示により緊急その他やむを得ない必要があって移送されたとき（移送費）
  （計画的に転院する場合、検査目的、本人希望・家族の都合とみられるもの、自宅からの移送・退院時の移送、通常のタクシーを使用した場合などは対象となりません。）

被保険者が亡くなられたとき(葬祭費)

被保険者が亡くなられたとき、葬儀を行った方に葬祭費（2万円）が支給されます。市(区)町村の担当窓口に次のものを持って申請してください。

1. 亡くなられた方の保険証
2. 葬儀を行った方の振込口座がわかるもの
   (葬儀を行った方以外の口座を希望される場合は、委任状の記入が必要。)
3. 葬祭を行った方がわかる書類(会葬礼状、葬儀の領収証等)

※葬祭費の請求権の時効は、葬儀を行った日の翌日から2年となります。

交通事故などにあったとき

交通事故や傷害事故など、第三者（加害者）の行為によってケガをした場合でも、届け出をすることにより、後期高齢者医療の保険証を使って治療を受けることができます。
ただし、医療費は加害者が全額負担することが原則ですので、治療に要した費用（被保険者の一部負担金を除く）は、後期高齢者医療広域連合が一時的に医療機関に立て替え払いし、後でその費用（過失割合に応じた額）を加害者に請求することになります。
必ず、市（区）町村の担当窓口に届け出をしてください。※届出義務があります！
また、医療機関等を受診する際には、必ず、第三者行為によるケガであることを医療機関の窓口へ申し出てください。※調剤薬局や整骨院でも同様です。

≪このような場合も第三者行為となります≫
　◆自転車事故
　◆他人の飼い犬やペットにかまれた
　◆船舶事故
　◆喧嘩
≪その他の注意点≫
●勤務中や通勤途中での事故などで労災保険の適用になる場合は、後期高齢者医療の使用はできません。 ●当事者双方で請求しない旨の示談を行えば、広域連合が加害者に請求できなくなり、保険者の損失になるだけではなく、被害者自身にも思いがけない負担がかかる場合もあります。

示談を行う前にお住いの市（区）町村担当窓口又は広域連合へご相談ください。

自己負担額の減免

被保険者の属する世帯の世帯主が、過去１年以内に災害などの特別な事情※により、資産などを活用しても、医療機関等への自己負担額(１割、２割または３割)の支払いが一時的に困難となった場合、申請をすることにより自己負担額の減免・猶予を受けられることがあります。

減免等の期間は、申請を行った月から６か月以内です。
入院時の食事代など、対象にならない費用もあります。

※特別な事情とは・・・・
・災害で住宅や家財など財産に著しい損害を受けた
・干ばつや冷害などによる農作物の不作・不漁などで世帯主の収入が著しく減少した
・事業や業務の休廃止、失業で世帯主の収入が著しく減少した
・重篤な疾病や負傷で世帯主が死亡した
・重大な障害を受けた
・長期間入院した（ただし被保険者のみの世帯の場合は除く）

過去１年以内の間に上記のいずれかに該当したことによって、世帯の実収入月額が規定以下になった場合、一部負担金を支払うことが困難であると広域連合長が認めた被保険者に対し、減免等が行われます。

詳しくは、市（区）町村の担当窓口又は広域連合にご相談ください。

有床義歯（入れ歯）の作製について

有床義歯（入れ歯）を保険診療で新しく作製する場合、遠隔地への転居のため通院が不能になったなどの特別な場合を除いて、前回作製した時点より6か月経過しないと作製できませんのでご注意ください。